Een dosisaërosol zonder teller; dat kan écht niet meer

Behandelrichtlijnen en gebruiksinstructies zijn duidelijk: een toedieningsvorm (inhalator) bedoeld voor inhalatiemedicatie behoort een dosisindicator te hebben. [NHG 2020] [Goed gebruik inhalatiemiddelen, LAN. 2018] Veel dosisaërosolen (pMDI’s) hebben echter geen dosisteller of -indicator. De literatuur is eenduidig: ontbreken van een dosisindicator leidt tot verwarring bij de gebruiker en daardoor tot verminderde controle van astma en COPD. En tot economische schade. De oplossing ligt voor de hand: stel een dosisteller verplicht bij elke inhalator. Als een inhalator geen interne dosisindicator bevat, kan gebruik worden gemaakt van een externe dosisteller.

In Nederland zijn naar schatting 600.000 tot 720.000 gebruikers van een dosisaërosol zonder dosisteller. [SFK] Poederinhalatoren hebben allemaal een dosisteller of -indicator. Dosisaërosolen zonder dosisteller behoren in het algemeen tot de goedkopere artikelen binnen de middelen bij luchtwegaandoeningen. Het betreffen traditionele pMDIs en ook zogenaamde redihalers en autohalers. Fabrikanten van deze artikelen kiezen niet voor aanpassen van het device vanwege de daarmee gemoeide kosten. Een dosisteller is bovendien niet verplicht.

Hoe weet de gebruiker of een dosisaërosol nog een juist gedoseerde inhalatie afgeeft?

Gebruikers schatten in het algemeen of er nog doseringen aanwezig zijn. Voor inhalatie wordt vaak een testpuf weggespoten. Er worden agendalijstjes bijgehouden of andere telmethodes gebruikt. Weging van de canister kan ook, maar is onbetrouwbaar. Dat geldt ook voor het laten drijven cq zinken van een pMDI in een bak water. [Brock JAPA 2002] Sinds het uitbannen van CFK’s in dosisaërosolen is testen van aanwezigheid van medicatie door de inhalator in water te leggen, niet meer mogelijk.

De gevolgen van het ontbreken van een betrouwbare dosis-indicatie

Het ontbreken van een betrouwbare telling heeft diverse gevolgen:

• Gebruikers vervangen de dosisaërosol voor alle zekerheid te vroeg. [Sander AAAI 2006] Dit leidt tot verspilling. Ook testen gebruikers zoals genoemd voor inhalatie nogal eens of de inhalator nog ‘puft’. Dat leidt ook tot verspilling en bovendien tot schijnzekerheid.
• Gebruikers inhaleren met een al lege inhalator. [Conner JA 2013] [Koehorst-ter Huurne 2016]
• Bij vaste doseerregimes, bijvoorbeeld met inhalatiecorticosteroiden (ICS), is het mogelijk door noteren van de startdatum te berekenen wanneer alle doseringen uit de inhalator verbruikt zijn. Therapie-ontrouw, testdoseringen en het gebruik van meer dan één inhalator met het betreffende medicament in dezelfde periode kunnen een correcte telling bemoeilijken. Bovendien komt on demand gebruik van ICS (tezamen met een langwerkende beta-2-agonist) ook steeds vaker voor. [GINA 2020]

Er is veel onderzoek verricht naar de al dan niet toegevoegde waarde van een dosisteller. Het is duidelijk dat inhaleren met een lege inhalator inhoudt dat er geen werking kan zijn van de medicatie. Een toename in ziekenhuisopnames en in bezoeken aan de spoedeisende hulp werd beschreven bij gebruik van een pMDI zonder dosisindicator versus gebruik van een pMDI met een dosisteller. [Hasegawa AAP 2014] [Price JAA 2016] [Kerwin JAA 2017]

Gezondheidsschade

Gezien de gezondheidsschade en economische schade van het ontbreken van een dosisteller is het duidelijk dat bij elke dosisaërosol een dosisteller gebruikt moet worden. De redenen waarom dat niet het geval is, zijn divers. Zo is er geen vergoeding voor een inmiddels in Nederland beschikbare universele dosisteller. Patiënten dringen er ook vaak niet op aan omdat zij vaak niet bekend met de risico’s van onjuist gebruik van inhalatoren. Ondanks inspanningen van zorgverleners en de LongAlliantie Nederland (LAN) (onder andere via de website www.inhalatorgebruik.nl) kan nog veel verbeterd worden aan inhalatie-instructies en de infrastructuur en scholing daarvan. Zorgverleners ervaren een barrière bij het adviseren van een niet-vergoed hulpmiddel. De medicatie en een hulpmiddel zoals een eveneens noodzakelijke voorzetkamer worden immers wel vergoed. Overigens kan sinds kort gebruik worden gemaakt van een combinatie van een voorzetkamer met een bijverpakte dosisteller. Deze combinatie wordt wel vergoed.

Er zijn wereldwijd externe dosistellers op de markt. Veel zogenaamde smart-inhalers die met name geschikt zijn voor onderzoeksdoeleinden bevatten een dosisindicator, maar worden nog niet in de reguliere patiëntenzorg ingezet. [Chan AHY 2015] Andere tellers zijn of niet universeel of voldoen niet aan de eisen. Zo is in India een actuator (de behuizing van de dosisaërosol) op de markt waarbij de canister uit de eigen actuator wordt gehaald en in de actuator mét teller wordt overgebracht. Dat is in de Europese setting niet toegestaan. De in Nederland ontwikkelde universele dosisteller is geschikt voor alle pMDI’s die in Nederland op de markt zijn. Deze teller is overigens niet geschikt voor autohalers en redihalers.

Zorgverzekeraars

Een dosisaërosol moet en hoeft niet te worden gebruikt zonder dosisteller. [Kaur EODD 2014] [Roche JAMPDD 2016] Er is inmiddels een universele dosisteller. Fabrikanten zouden verplicht moeten worden een pMDI altijd te voorzien van een dosisindicator. Nu deze verplichting ontbreekt, doen wij een oproep aan zorgverleners om gebruikers te motiveren tot gebruik van een teller, los of in combinatie met de eveneens geadviseerde voorzetkamer. Zorgverzekeraars doen er goed aan het gebruik van een teller te stimuleren via vergoeding ervan. Immers, de kans is groot dat hun verzekerden minder een beroep doen op de spoedeisende hulp, meer baat hebben bij hun medicatie en beter weten wanneer hun device leeg is.

Er is anno 2020 geen valide argument meer om een dosisaërosol zonder dosisteller te gebruiken.

Bron Pharmaceutisch Weekblad: https://bit.ly/3lCrSc2